av Cynthia M. Bulik PhD

Nyligen frågade Dr. June Alexander mig i en intervju hur jag kände när vi startade ANGI och hur jag känner för resultaten idag. Jag svarade att för sex år sedan, när vi startade ANGI, var jag både överväldigad och beslutsam. Vissa personer tvivlade på att vi kunde få blodprover från 13 000 individer med anorexia nervosa, men i ärlighetens namn tvivlade jag aldrig på det. Min övertygelse kom från att ha arbetat inom detta område sedan 1982! Efter att ha arbetat med människor med anorexia nervosa och deras familjer på tre kontinenter, under fyra decennier, hade jag en stark känsla av hur desperata de var efter svar och hur missnöjda de var med vår nuvarande förståelse för, och behandling av denna förödande sjukdom. Innerst inne visste jag dessutom också att den medkänsla som jag hade sett hos så många patienter (ofta innan de själva kände igen det) skulle driva deras vilja att delta och ge tillbaka, i hopp om att andra inte skulle behöva genomgå samma lidande som de själva hade gjort. Min intuition visade sig stämma. I vårat arbete framåt, när vi utvidgar vårt deltagarantal och öppnar rekryteringen för bulimia nervosa och hetsätningsstörning, så tror jag att det kommer att gå ännu bättre eftersom vi inte längre behöver blodprover! Tekniken har utvecklats under de senaste sex åren så att vi, med ett enkelt salivprov, kan göra samma analyser som vi i ANGI behövde blod för.

Ett nytt förklarande ramverk. Våra resultat och vår slutsats att anorexia nervosa bäst kan konceptualiseras som en metabolisk-psykiatrisk sjukdom är meningsfullt för patienter och familjer genom att det bidrar till ett nytt ramverk för att förklara och förstå sjukdomen. De helt och hållet sociokulturella förklaringsmodellerna för anorexia nervosa, från mina tidigaste dagar inom detta område, klingade alltid falskt. Visst kan bantning för att uppnå ett smalhetsideal starta processen i vissa fall, men det förklarar inte varför alla vi som utsätts för samma smalhetsideal inte utvecklar anorexi. Det förklarar inte heller varför individer med anorexia nervosa går ner i vikt långt mer än något samhällsideal som syns på omslaget till glansiga magasin. Något saknades. Så ofta beskrev föräldrar dessa fruktansvärda förvandlingar hos sina barn som tydliggjorde deras insjuknande i anorexi och deras lättnad under behandlingen när de kunde se glimtar av deras barn så som de var före sjukdomen. Patienterna beskrev att de ville äta och ville vara friska, men att de inte kunde tränga igenom den ogenomträngliga barriär som skulle göra det möjligt för dem att äta och gå upp i vikt. Jag

antar att man kan säga att min karriär har varit en strävan efter att hitta en förklaring som faktiskt passade för och korrekt beskrev de mest motstridiga aspekterna av anorexia nervosa.

Några av de mest motstridiga aspekterna är: Hur kan människor med denna sjukdom nå och upprätthålla en så låg vikt? Varför känner de sig stärkta av den negativa energibalansen (att göra av med fler kalorier än man konsumerar)? Varför tappar deras kroppar i vikt så snabbt, även efter att de har blivit medicinskt behandlade och gått upp i vikt? Varför verkar de känna sig mer stärkta av fysisk aktivitet än av mat? Varför går de igenom en hypermetabolisk period under behandling och viktuppgång där de förbränner kalorier på sätt som våra ekvationer helt enkelt inte kan förutspå? Så många obesvarade frågor. I efterhand är det kristallklart att allt talar för att det finns en metabolisk komponent i sjukdomen.

Betydelsen av viktåterhämtning. Våra resultat kan ännu inte tala om för oss vilken typ av metabolisk komponent det handlar om, det är å andra sidan en viktig fråga att följa upp med forskning. Men resultaten medför några viktiga förslag vad gäller behandling. Till exempel fokuserar många av våra behandlingar på vikten av att återhämta och upprätthålla en hälsosam vikt som en grundpelare i tillfrisknandet. Familjebaserad behandling (FBT), specialistbehandling, KBT-E (cognitive-behavioral therapy-enhanced) samt kliniska riktlinjer fokuserar alla på vikten av viktåterhämtning och normalisering av ätande. Men av någon anledning avslutas många behandlingar innan man nått dessa mål, vilket leder till partiell återhämtning av vikt och partiell normalisering av ätandet. Även om det är spekulativt, väcker våra resultat frågan om dessa partiella försök oundvikligen kan leda till behandlingsmisslyckanden eller återfall eftersom de inte ger metabolismen en möjlighet att komma i balans eller återställas. Om en patient skrivs ut för tidigt från en behandling, oavsett orsak, är risken stor att de inom en snar framtid kommer att igen ha en låg vikt och behöver söka vård, vilket i slutändan kostar mer pengar för samhället och skapar mer lidande för både patienten och dess familj.

Undvika negativ energibalans. På samma sätt har jag alltid varnat patienter och familjer att undvika att hamna i negativ energibalans, även efter långvarigt tillfrisknande. Tidigare var denna rekommendation alltid bara baserad på klinisk observation. Alltför många gånger hade jag sett någon genomgå en stressig period i livet när de började hoppa över måltider, eller att

långresor stört deras vanliga matvanor, vilket lett till ett fullständigt återfall (även år efter tillfrisknande). Nu ligger kanske förklaringen i våra resultat. Kanske är negativ energibalans avtryckaren som drar igång den metaboliska process som det nu handlar om, och som startar en nedåtspiral mot anorexia nervosa. Om något så känner jag mig nu mer övertygad om den rekommendationen med tanke på våra resultat. I grund och botten blir anorexia nervosa en del av din hälsohistoria. Det betyder inte att du inte kan bli frisk, men det betyder att du måste vara vaksam. Jag drar paralleller till min egen ryggskada. 1978 bröt jag tre ben i ryggen när några berusade

supportrar lyfte upp mig och skickade runt mig på läktaren på en fotbollsmatch … för att sedan tappa mig. Benen läkte helt, men jag har varje dag sedan dess varit tvungen att göra övningar för att stärka ryggen och behövt vara medveten om positioner eller aktiviteter som kan sätta mig i riskzonen för ett återfall. Kick-sökaren i mig skulle ha älskat att prova bungyjump, men risken var för stor. Den händelsen är en del av min hälsohistoria som jag måste respektera. Om du har haft anorexia nervosa, måste du, på samma sätt, vara vaksam för och undvika negativ energibalans, eftersom risken helt enkelt är för hög.

Hur är det med genetisk risk? En annan fråga som vårt arbete ger upphov till hos människor som har haft anorexia nervosa är vad detta betyder för deras nästa generation. Det viktigaste att komma ihåg är att ödet inte bestäms av genetik! Anorexia nervosa är en klassisk komplex sjukdom som påverkas av hundratals om inte tusentals gener med liten till måttlig effekt samt miljöfaktorer. I själva verket kan du se din (och dina barns) risk som en kombination av fyra faktorer: genetiska riskfaktorer, genetiska skyddande faktorer, miljöriskfaktorer och skyddande miljöfaktorer. För att göra det ännu mer komplext kan du kasta in epigenetiska faktorer. Tidigare var vi begränsade till att bara kunna identifiera riskfaktorer och skyddande faktorer i miljön. Nu kan vi dessutom lägga till förmågan att åtminstone kunna kvantifiera genetisk risk (och vår förmåga att göra det kommer att öka med växande studiestorlek). Vi vet fortfarande inte hur vi ska hantera genetiska skyddande faktorer. Det är helt och hållet möjligt att någon med hög genetisk risk för anorexia nervosa aldrig utvecklar sjukdomen – på grund av närvaron av skyddande genetiska och/eller miljö-faktorer. På samma sätt kan någon med låg genetisk risk för anorexia nervosa utveckla sjukdomen i närvaro av överväldigande miljö- riskfaktorer. Så, ödet bestäms varken av genetik eller miljö. Föräldrar med en historia av ätstörningar som kämpar med att hitta vad som är en lämplig nivå av vaksamhet när de ser sina barn gå igenom riskåldern för att utveckla ätstörningar, uppmuntras att kontakta en genetisk rådgivare. Genetiska rådgivare fokuserade tidigare främst på sjukdomar som Huntingtons sjukdom där sannolikheten för ärftlighet är påtaglig. Nu för tiden är de skickliga på att hantera mer komplexa sjukdomar som anorexia nervosa och kan hjälpa familjer att förstå och värdera risker. Generellt sett uppmuntrar vi föräldrar att sträva efter en balans mellan att vara överdrivet vaksam kontra att blunda för ökade tecken på en ätstörning. Om du är orolig för ditt barn är det bästa alternativet att boka en tid hos en behandlare för en undersökning och för att diskutera din oro och hur du bäst kan hantera situationen. Detta är ett forskningsområde som är aktivt och vi hoppas kunna erbjudare ytterligare verktyg och vägledning för föräldrar inom en snar framtid.

Återigen, vi är tacksamma för alla patienter, familjemedlemmar, kliniker, förespråkare och forskare som deltog i ANGI. Det här har varit en anmärkningsvärd resa och vi ser fram emot att igen samarbeta med dig när vi lanserar vår nästa studie, Eating Disorders Genetics Initiative (EDGI). Håll utkik efter uppdateringar!

Cynthia M. Bulik PhD